Pengaduan – sangbima.info

Form Pengaduan

Nama Lengkap / Full Name

Jenis Kelamin / Gender

Usia / Age

Alamat Domisili / Residence address Alamat Domisili

Kota / City

Kecamatan / District

Identitas Diri / Personal Identity (KTP, SIM, Paspor / ID card, Driving License)

Pilih File / Choose File

Nomor HP / Mobile Number

Pilih Klasifikasi Laporan / Select Report Classification

Pengaduan / Complaint

Informasi / Information

Saran / Suggestion

Other

Waktu Kejadian Time of Occurrence (Khusus Laporan Pengaduan / Complaint Report Only)

Kronologis Kejadian Recount text (Khusus Laporan Pengaduan / Complaint Report Only)

Uraian

Unggah Lampiran Upload Attachement (jika diperlukan / if needed) Pilih / Choose FileNo file chosen

Pilih / Choose File

Dengan ini saya bertanggung jawab penuh dengan pengaduan saya / I have read and agree to the Terms and Conditions and Privacy Policy